Specialisté na léčbu bolesti ji dnes hodnotí z více pohledů

MUDr. Jiří Kozák
doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D. - primář Centra bolesti nemocnice v pražském Motole

Jak na bolest? Je to individuální. Své o tom vědí odborníci na tuto oblast, algeziologové. Jedním z předních je doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D.

Kde se bolest bere?

Pocit bolesti je starý jako lidstvo samo. Nebo přesněji jako živé organismy v přírodě, protože bolest samozřejmě pociťují i například zvířata. Člověk na rozdíl od nich dokáže říct, kde to bolí nebo co ho bolí. Bolest je tedy reakce na nějaký vnější podnět. Může být okamžitá – například úraz, předpokladatelná – například po operaci, nebo může být bolest chronická, stálá. Ta je z lékařského pohledu nejproblematičtější.

Je bolest čistě subjektivní záležitost?

Každý vnímá bolest jinak, po svém. Definice bolesti existuje, stanovila ji IASP (International Association for the Study of Pain), což je celosvětová autorita věnující se výzkumu bolesti. V roce 2019 vznikla v rámci této organizace samostatná skupina, která definici bolesti posouvá více mimo výpověď člověka. Jsou totiž lidé, kteří nedokáží svou bolest slovně popsat. Třeba miminko nebo naopak člověk stižený stařeckou demencí a podobně. Bolest je evidentně trápí, jen ji nedokáží prezentovat.

Jak se dá bolest měřit?

Nejvíce se používá numerická škála 0 až 10, kdy 0 není žádná bolest a 10 je, obrazně řečeno, na skočení z okna. Může se měřit pomocí vizuálně analogové škály, kdy se člověku dá do ruky pravítko a on určitým způsobem naznačí, jakou bolest cítí a lékař pak odečte její hodnotu. Například 4,2. Pořád je to ale měření subjektivní, založené na důvěře mezi pacientem a lékařem.

Co když ale pacient sleduje své zištné cíle, třeba opakovanou hospitalizaci, lékařský posudek a podobně?

Ano, to se opravdu stává. Proto se začalo intenzivně zkoumat, zda je možné být při měření bolesti více objektivní, zejména u bolesti chronické a stálé. Někdo z pacientů může se zcela zištných důvodů tvrdit, že ho něco bolí dál, i když se podrobil specializované léčbě a my jsme přesvědčeni, že mu musela pomoci. Nebo naopak se chce pacient zalíbit a tvrdí, že jsme mu významně pomohli, ale je na něm vidět, že podle nonverbální komunikace to tak prostě není. V obou případech se tomu říká good bye efekt. Ať už je negativní, nebo pozitivní.

Existuje objektivní měření bolesti? Třeba napojení pacienta na nějaký měřicí přístroj a podle elektrických impulzů nebo grafické křivky říct: Teď tě to bolí a teď teda pěkně kecáš…

Tak až takhle to zatím nejde. Co můžeme je napojit se na určitou část mozku a provést magnetickou rezonanci. Je to spíše v porovnání s běžnou praxí i specializovaných center bolesti laboratorní záležitost. Specialisté používají ke stanovení prahu bolesti například algometr, což je nástroj pro měření nejmenšího tlaku na kůži, který vzbudí pocit bolesti. Další možností je použít dolorimetr, který pracuje na bázi měření citlivosti na bolest vyvolanou působením tepelných podnětů na kůži. Metoda, která se asi nejvíce blíží objektivitě měření bolesti je tzv. R3 reflex, kdy se stimuluje například určitý nerv na končetině. Snímá se reakce, kdy se ten reflex objeví a jak je bolestivá pro daného člověka reakce na tento podnět. Reflex je minimálně ovlivnitelný mozkem. Vyhodnocení probíhá pomocí počítače a příslušného software. Stále ale hovoříme o částečné objektivitě, protože mozek a vědomí úplně vyřadit nelze.

Jsou cestou ke zmírnění bolesti nové léky, přírodní prostředky, alternativní postupy?

Ani jedno nevylučuji. K tlumení bolesti je možné využít všechno, čemu pacient věří. Je zajímavé, že až 40 % pacientů hlásí určité zlepšení chronické bolesti, když jim podáváme placebo – tedy absolutně neutrální léky. Je to zkrátka o psychice. Když někdo využívá k utlumení bolesti léčitele a pomáhá mu to, proč ne. Samozřejmě hlavní roli hraje farmaceutický průmysl, který má k našemu oboru velmi blízko. V mnoha ohledech probíhá výzkum společně.

To jistě, ale řada léků na chronickou a dlouhodobou bolest jsou návykové preparáty. Třeba opiáty nebo analgetika, u kterých se musí k dosažení výsledku stále stupňovat dávky. To je ale cesta do pekla…

Někdy jiná možnost prostě neexistuje, když nechcete nechat člověka trpět. Farmakologie i v případě opiátů pokročila. Napouštějí se do náplastí, látky se postupně uvolňují i z klasických tablet. Záleží na situaci a na senzitivitě daného člověka. Při dlouho trvající chronické bolesti se práh bolesti posouvá, je to jakási psychická sebeobrana organismu. Jako specialisté na bolest máme svoji samostatnou atestaci, algeziologii. Řada z nás začínala jako anesteziologové i v dalších příbuzných lékařských oborech.

Kam směřuje vývoj v téhle oblasti?

Právě ke komplexnímu pohledu na bolest z více stran. Algeziolog, psycholog, neurolog, ortoped a další specialisté soustředění na jednom pracovišti a synergie v jejich práci ve prospěch pacienta.

Lze to přirovnat k praxi obvodního lékaře, kde se mají nitky jednotlivých diagnóz a vyšetření scházet a on stanovuje další postu léčby?

Přesně tak, to je cílem i center bolesti. Obvodní lékař podle symptomů musí vědět, kam konkrétního pacienta poslat, pokud nemůže sám rozhodnout nebo minimálně vyhodnotit situaci. Sám ani nemá takové diagnostické a terapeutické možnosti jako specialisté.

Co ty přírodní prostředky? Již několik let se hovoří o pálivých papričkách, extrahování účinné látky kapsaicinu do plošné náplasti a jejím lokálním použití pro tlumení bolesti…

To je zajímavá cesta a kapsaicin není jedinou účinnou látkou. Občas se vyplatí otevřít staré lidové recepty a skloubit je s novými poznatky z farmakologie. Výzkum v této oblasti je velmi drahý a jde i o souboj lobbystických zájmů. Zůstaňme ale u těch pálivých papriček. Napuštěné náplasti s nízkou koncentrací kolem 0,8 % kapsaicinu jsou běžně v prodeji. My pracujeme s koncentracemi třeba desateronásobnými, aplikace podléhá přesným pravidlům a musí probíhat pod dohledem odborníka. Tolik obsažené účinné látky vyžaduje nejprve lokální umrtvení tkáně. Jinak by ta bolest byla nesnesitelná. I specialista musí při aplikaci náplasti použít rukavice a další ochranné prostředky…

Je to tedy bolest proti bolesti? Ta jedna po odstranění náplasti ustane, ale co se děje s tou původní?

Náplasti se používají pouze u bolesti neuropatické – tedy nervového původu, kdy náplast s kapsaicinem ovlivňuje přímo nervová zakončení a jejich vedení bolesti. Tedy nejedná se o přehlušení jedné bolesti jinou, ale o ovlivnění vnímání bolesti na nervové úrovni.

Je to účinná terapie?

Používá se při těžších stavech, kde jsou již vyčerpány eventuálně méně účinné jiné analgetické metody. Může pomoci na pár dní, měsíců a dokonce jsou známy případy, kdy pacient po aplikaci do konce života byl již bez této neuropatické bolesti. Zase je to případ od případu.

Můžete být konkrétnější a uvést pro názornost příklad, na jakou bolest a proč kapsaicin výrazně pomohl na dlouhou dobu?

Důvod, proč pomůže, jsem již zmínil – ovlivňuje přímo vnímání bolesti na úrovni periferních receptorů nervových vláken, které dočasně poškodí.

Které další přírodní látky mají podobné účinky jako pálivé papričky? Hovořili jsme o starých lidových receptech….

Tak účinné preparáty, jako vysoce koncentrovaný kapsaicin (extrakt z pálivých papriček) na neuropatickou bolest v našich podmínkách nejsou běžně dostupné. Jsou však rostliny, které dokáží dočasně nahradit stávající bolest – a to zejména toho nervového původu – bolestí jinou, jak již bylo zmíněno. V této souvislosti jsou zkušenosti zejména s běžnou kopřivou. Dříve se používaly i látky, které svým prchavým účinkem působili ochlazení tkáně, tedy i analgezii. Byly to například směsi chloroformu s kyselinou acetylsalicylovou, které se aplikovaly na kůži. V současnosti existují látky ve formě spreje, které působí na principu rychlého odpařovaní a analgetického ochlazení, například u sportovních úrazů. Tyto látky však mají oproti koncentrovanému kapsaicinu pouze dočasný efekt.