Když onemocníte mimo domov a ošetří vás „cizí“ praktický lékař. Jak to bude s placením?

Ilustrační foto. Zdroj: pixabay.com, free image

Jedete třeba na pár dní na hory nebo na návštěvu na druhý konec republiky. Místo toho, abyste si konečně užili volna, vás však postihne nějaká zdravotní nepříjemnost. Pořídíte si angínu, podvrtnete kotník nebo chytnete klíště, které se vás nehodlá za žádnou cenu pustit. Pak si zpravidla „vygooglíte“ nejbližšího praktického lékaře a poctíte ho svou návštěvou. Budete muset za vyšetření a následné ošetření platit, protože nejste jeho pacientem?

Kdy se bez peněz neobejdete

Pokud čtete naše články pravidelně, tak víte, že základní otázkou je vždy, jestli má daný lékař smlouvu s vaší zdravotní pojišťovnou. Pokud ne, očekávejte problém. Takže pokud jste např. klientem RBP (která má rozsáhlou smluvní síť na Moravě) a onemocníte v Praze (kde je smluvních lékařů RBP méně), pak se může ukázat, že vámi vybraný lékař smlouvu s vaší pojišťovnou mít nebude. Lékaři jeho pojišťovna vaše ošetření neproplatí, takže on požádá o úhradu vás. A je to takto naprosto v pořádku. Nečekejte však, že účet předložíte vaší pojišťovně a ta vám ho proplatí. Žádná zdravotní pojišťovna totiž neproplácí zdravotní péči u nesmluvního lékaře, kterou si klient uhradil. Hradit poskytnutou zdravotní péči formou tzv. pokladenského systému není možné, protože tuto formu zákon o veřejném zdravotním pojištění nepřipouští. Pokud si pro své ošetření či vyšetření vyberete nesmluvní zdravotnické zařízení, vzdáváte se práva na úhradu péče z veřejného zdravotního pojištění, a veškerou zdravotní péči tam poskytnutou, včetně léků a doprovodných vyšetření, si hradíte ze svých financí.

Výjimka u nesmluvního lékaře

Výjimkou z uvedeného je pouze tzv. nutná a neodkladná péče. Tu pojišťovna uhradí i nesmluvnímu poskytovateli zdravotní péče, takže tehdy by ji RBP uhradila i vám. Jedná se pouze o řešení akutních stavů, které vás mohou závažně ohrozit. Pro zajímavost uveďme, že zde spadá také neodkladný porod. Akutní angína by zde patrně také patřila, s vytažením klíštěte by vás však možná poslali o ordinaci dále.

Ošetření u smluvního lékaře

Jestliže je daný lékař smluvním lékařem vaší pojišťovny, v tomto ilustračním příkladu RBP, pak za své ošetření platit nebudete. Máte plné právo být ošetřen na účet své zdravotní pojišťovny, stejně jako kdybyste navštívil svého registrujícího všeobecného lékaře. Pro tento účel mějte vždy s sebou kartičku pojištěnce. Lékař by měl sice mít možnost ověřit si tento váš údaj, ale technika v praxi občas pokulhává.

Jak argumentovat

Pokud by nastal problém a smluvní lékař od vás platbu přece jen vyžadoval, odmítněte. Dle tiskové zprávy VZP platí toto: „Metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR, kterou se zdravotnická zařízení musejí řídit, uvádí, že zdravotní péče o neregistrované pojištěnce se považuje za tzv. nepravidelnou péči. Lékař vykazuje provedené výkony na samostatném dokladu nazvaném Vyúčtování výkonů nepravidelné péče. Tento doklad umožňuje vykázání jednorázové (obvykle akutní) péče. V metodice je výslovně uvedeno, že se jedná mimo jiné právě o vykazování jednorázově poskytnuté péče pojištěncům pobývajícím přechodně mimo trvalé bydliště.“

Smluvní lékař a tzv. nepravidelná péče

Jinými slovy smluvní lékař, kterého jste kvůli zdravotním problémům vyhledali, vykáže vaše ošetření své pojišťovně jako tzv. nepravidelnou péči a ta mu ji proplatí. Tento úkon slouží speciálně pro tyto případy, kdy je potřeba ošetřit pojištěnce (tedy vás) mimo vaše trvalé bydliště. Jestliže vás lékař vyšetřil a např. předepsal antibiotika, dostane zaplacenou částku za příslušné výkony (cílené vyšetření, CRP, sedimentace atd.) podle seznamu zdravotních výkonů a úhradové vyhlášky. Výkon vyšetření zahrnuje i související administrativu, včetně vystavení receptu. Není tedy důvod, aby požadoval jakoukoli úhradu od vás jakožto pacienta.

Zdroj: TZ VZP ČR