Pár vteřin mezi životem a smrtí

Letadlo po pádu
I z takových trosek malého letadla se musí stanovit, k čemu došlo

Nejhorší letecká nehoda na českém území se odehrála 30. 10. 1975 v Praze – Suchdole. Havaroval letoun Douglas DC-9 společnosti Inex Adria Aviopromet. Přežilo 40 pasažérů a letuška, nepřežilo 75 cestujících a 4 členové posádky. Historicky nejznámější letecká katastrofa u nás je spojována se zázračným přežitím letušky Vesny Vulovič. Tato událost se stala předlohou jednoho z dílů televizního seriálu Sanitka. Šlo o let JAT č. 367, stroj DC-9 na pravidelné lince Stockholm-Kodaň-Záhřeb-Bělehrad. Dne 26. ledna 1972 bylo letadlo zničeno výbuchem nálože minutu krátce po překročení naší hranice s tehdejší NDR. Letoun se nacházel ve výšce 10 km. Letuška Vesna Vulović se stala v celém světě známou tím, že tuto nehodu jako jediná přežila. Tehdy zahynulo 23 cestujících a 4 členové posádky.

Statistiky jsou neúprosné, nejvíce chybujícím je člověk. V 85 % případů může za leteckou havárii lidská chyba. Zvlášť u malých motorových strojů. Je potřeba si uvědomit, že letadlo není auto a nestačí jen otočit klíčkem. K odhalení příčin letecké havárie slouží řada prostředků. Na naše otázky odpověděl Ing. Josef Bejdák, statutární zástupce ředitele Ústavu pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod.

Ing. Bejdák
Ing. Josef Bejdák, statutární zástupce ředitele Ústavu pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod

Kolik leteckých havárií se u nás ročně stane a kolik z nich má fatální následky?

Statistiky, které vedeme, ukazují, že za posledních pět let se v ČR stalo celkem 423 leteckých nehod. V průměru se jedná o 85 leteckých nehod za rok. V roce 2015 to bylo 58 leteckých nehod a 109 v roce 2019. Lze tedy hovořit o mírném, ale postupném nárůstu. Za posledních pět let zahynulo při fatálních leteckých nehodách 56 osob. V průměru se jedná o 12 osob za rok. Loňský rok, s 10 fatálními leteckými nehodami, při kterých zahynulo 12 osob, patřil tedy mezi ty průměrné.

Velká dopravní letadla musí být vybavena černou skříňkou. Proč se jí tak vlastně říká?

Černá skříňka je v podstatě zapisovač údajů. Je tvořen dvěma zařízeními, a to zapisovačem letových dat – Flight Data Recorder (FDR) a zapisovačem zvuků v kokpitu – Cocpit Voice Recorder (CVR). Kromě technických parametrů se tedy zaznamenává také komunikace uvnitř pilotní kabiny, a to jak členů posádky mezi sebou, tak také interaktivní komunikace s řídícími letového provozu během celé doby letu. Jednotlivé záznamy dovolují zpětně analyzovat co a kdy se s letadlem dělo a zda se vyskytly jakékoliv anomálie, které mohly vést, nebo vedly k nestandardní situaci během letu. Černá skříňka se jí říká proto, že obsahuje pro naprostou většinu laické veřejnosti tak trochu tajemná data. Ale také proto, že obsahuje data o leteckých tragédiích a černá je barva smutku. A v minulosti byla skutečně černá.

Proč je oranžová?

Již hezkou řádku let je oranžová, rozhodly o tom patřičné autority, ale nebylo tomu tak vždycky. Oranžová barva je hodně viditelná a odlišuje od barvy trosek letadla. Ovšem pokud při havárii letoun vzplane a teplota se pohybuje až kolem 1200 stupňů Celsia, pak i ta oranžová není nakonec oranžová. Reflexní nátěr se hodně uplatní při pádu letadla do vody. Pokud se nachází trosky dopravního letadla v moři a navíc ve značné hloubce, má to svůj význam. Zapisovač letových údajů musí být v co nejkratším možném čase objeven a zaslán ke stažení a následné analýze dat na specializovaném pracovišti. Včasné zajištění a ochrana dat jsou při práci vyšetřovatelů klíčové.

Kdy nemusí a kdy již musí být letadlo vybaveno černou skříňkou?

Záleží na počtu cestujících, hmotnosti stroje a podle data vydání osvědčení letové způsobilosti. Povinně musí být letadlo vybaveno tímto zapisovačem od 19 cestujících výše – členové posádky se nepočítají. Zapisovačem musí být vybaveny všechny vícemotorové letouny s turbínovými motory o maximální schválené vzletové hmotnosti 5 700 kg a vyšší.

Jakých letadel české provenience se týká povinnost mít černou skříňku?

Dopravních letadel Let L-410 Turbolet. Pojmout až 19 cestujících nebo 1,7 tun nákladu. Požívají se jak v civilním, tak vojenském provozu u nás i v zahraničí.

Kdo určuje, jaké parametry se mají zaznamenávat?

ICAO (Mezinárodní organizace pro civilní letectví) vydává jednotlivé Anexy a Dokumenty, které jsou pro jednotlivé členské státy doporučeními pro danou oblast civilního letectví. O vybavení letadel letovými zapisovači pojednává Annex 6, který se v prostředí ČR stal leteckým předpisem L 6. Předpis uvádí detailní požadavky, jaké položky a data a v jakém rozsahu mají jednotlivé zapisovače zaznamenávat.

Co všechno musí vydržet?

Vrtulník Safari po pádu
Po pádu malého vrtulníku toho ke zkoumání bohužel někdy moc nezbývá …

Dobrá otázka. Těch technických parametrů je poměrně hodně a dnes již máme třetí generaci černých skříněk. S novými materiály a technologiemi pro jejich zpracování se zvyšuje také odolnost zapisovačů. Technologicky se mění i vnitřek skříňky, použitá paměťová média a další technické komponenty. Logicky pro zápis dat již nelze použít médium typu harddisku, který se točí. Nepřežil by náraz. Stále se zvětšují datové toky a rychlost ukládání, je potřeba sledovat a zpětně analyzovat stále větší datové soubory. Pro názornost: Boeing 787 nebo Airbus A 380 ukládá nyní v digitální podobě více než 1000 údajů o letu. Zařízení musí odolat přetížení v tisících G, musí být absolutně vodotěsné po dobu 30 dnů a vzdorovat tlaku mořské vody v hloubce něco málo přes 6 km.

Není řešení on-line datový tok údajů o letu realizovat vně letounu? Třeba v tzv. cloudovém prostředí, do kterého by byl okamžitý přístup pro určené specialisty? Tak, jak to známe u třeba u osobních počítačů?

Technicky to není nemožné, ale má to rizika. Co když by se k on-line údajům o letu dostal někdo nepovolaný? Z dopravního letadla by se stala řízená střela. Pověstného 11. září pilotovali letadla s cílem zničit velké cíle ještě lidé, i když teroristé. Takto by se dopravní letadlo podobalo spíše dronu. Můžeme si říct, že by se asi dal přenos dat šifrovat v několika úrovních, ale co v takovém případě cena takového on-line odpovídače? Už tak je to velmi drahé zařízení, a to pracuje v autonomním provozu.

Schéma datových toků pro zapisovač
Schéma toku dat do černé skříňky

Co menší letadla, které nemusí mít zapisovač letových údajů? Jak postupuje Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod, když už se nějaká stane?

Existuje více pohledů na tuto věc. Jednak v rámci objektivity analýzy zejména technické poruchy i taková letadla velmi omezený zapisovač mají. Zdaleka ale nedosahuje parametrů černých skříněk dopravních letadel. Je to proto, že pokud nestandardní situaci interpretuje člověk, vždy je snaha odvést pozornost vyšetřovatelů od zjevného opomenutí povinností pilota. Výrobci malých letadel chtějí samozřejmě co nejobjektivnější informace. Jako vyšetřovatelé leteckých nehod se opíráme také o zaznamenaná data z technických zařízení na palubě letadla. Každé letadlo nemusí mít palubní odpovídač, ale jsou třídy vzdušného prostoru, v kterých bez palubního odpovídače létat nelze. Odpovídač je zařízení, které dává signál orgánům řízení letového provozu, kde se konkrétní letadlo nachází. Velmi důležité je totiž být viděn. Dalším technickým zařízením, které pomáhá odhalit příčinu letecké nehody je GPS navigace. Komunikuje přes satelity. Zařízení má podobné funkce, jako navigace v autě. Důležité pro naši práci je analyzovat údaje z paměťové karty, kterou GPS v letadle obsahuje. A do třetice co do technických pomůcek – bloky avionického vybavení včetně multifunkčních zobrazovacích jednotek v sobě skrývají datové karty. Paměťové karty, která se používá pro záznam desítek letových, navigačních a též technických parametrů chodu pohonné jednotky rovněž využíváme při šetření leteckých nehod. Tato moderní zařízení na bázi LCD displaye postupně nahrazují dříve používané analogové přístroje.

Odpovídač letadla
Jak funguje odpovídač letadla

Tak trochu se to černé skříňce začíná podobat …

Trochu ano, ale podstatné rozdíly vidíme na první pohled. Sleduje se méně údajů, a hlavně to nejsou zodolněné přístroje pro případ mechanického a tepelného poškození. Podstatné je ale to, že jsou primárně určeny k zcela jinému účelu než černé skříňky.

Co lidský faktor? Náhodní svědkové nehody, amatérské záznamy z kamer, mobilů ?

Samozřejmě je využíváme. Videozáznamy nám velmi pomáhají, ale ne vždy jsou v patřičné kvalitě. Svědci bývají často ovlivněni vnějšími okolnostmi a dalšími informacemi. Jsou to subjektivní zjištění. Vyhodnotit musíme každou okolnost, která mohla vést k pádu letadla.

Kolik toho mohou prozradit trosky stroje nalezené na zemi?

Havárie vrtulníku
Nejčastěji je po pádu vrtulníku postižen rotor vrtule

Hodně, prakticky vlastně kromě záznamů z přístrojů nejvíc. K vyhodnocení máme k dispozici buď vlastní technická pracoviště, certifikované tuzemské smluvní laboratoře a samozřejmě máme partnery i v zahraničí. Největším specializovaným zázemím jsou pro nás laboratoře a zkušenosti německých kolegů z BFU (Německý federální úřad pro vyšetřování leteckých nehod). Krom laboratoří spolupracujeme také se specialisty mimo náš obor. Například s profesionálními potápěči, pokud došlo k pádu letadla do vody, s horolezci a dalšími odborníky.

Účastníte se i mezinárodních vyšetřování leteckých nehod, je spolupráce oboustranná?

Pokud by u nás havaroval letoun cizí letecké společnosti nebo by se jednalo o letadlo zahraničního výrobce, pak jsou přítomni i tyto zainteresované strany. A naopak. Naše letadla létají po celém světě, ČR patří ke špičce výrobců a exportérů sportovních létajících zařízení, chcete-li ultralehkých letadel. Pokud došlo k havárii třeba v Japonsku, postup je takový, že tamní vyšetřovací tým nám zašle klíčový prvek obsahující důležitá data a my ve spolupráci s výrobcem stroje provádíme podrobné zkoumání. Výsledek pak oznamujeme formou písemného protokolu.

Podle čeho postupujete při vyšetřování letecké nehody?

Máme zpracovánu metodiku, podle které postupujeme. Vychází ze standardů ICAO, konkrétně Annexu 13, resp. českého leteckého předpisu L 13. Klíčové je pro naši práci Nařízení EK č. 996/2010, které je součástí právního řádu ČR. Toto nařízení je závazné i pro naše kolegy ze zemí EU.

Kdo nebo co může u nás za největší procento leteckých nehod?

Z 85 % je to chyba, na které se podílel lidský faktor, a to nejen u nás. Statistiky jsou neúprosné, nejvíce chybujícím je člověk (pilot, mechanik, řídící letového provozu, obslužný personál na letištích atd.). Zvlášť u malých motorových strojů jsou to mnohdy elementární chyby a nedodržení doporučených postupů a zanedbání alespoň minimální přípravy na každý let. Letadlo není auto a naopak. V autě otočíte klíčkem a jedete. Letecký motor potřebuje pro svůj optimální výkon dosažení určité provozní teploty. Věc, kterou amatérští piloti znají, ale ne vždy dodržují. Dochází tak k extrémnímu namáhání a následnému poškození některých prvků pohonné jednotky, které se mnohdy projeví až v dalším provozu a ve chvíli, kdy letadlo pilotuje třeba někdo jiný.

Jaký je rozdíl mezi pilotním průkazem a řidičákem?

Na rozdíl od amatérských řidičů musí amatérští piloti všeobecného letectví absolvovat pravidelná školení a přezkoušení odborných znalostí. Podobná situace je u pilotů, kteří si po pauze v létání jdou dobrovolně zalétat s instruktorem, aby se dostali zase do formy. Co se děje na silnicích nechci komentovat.

Kam spadají piloti ultralajtů a třeba parašutisti?

Piloti SLZ – sportovní létající zařízení – jsou piloti ultralehkých letadel, což jsou letadla do celkové vzletové hmotnosti do 450, resp. 600 kg. Jsou ve velké většině pod gescí Letecké amatérské asociace ČR. SLZ je také ale sportovní padák. Proto je i parašutista pilotem SLZ. Parašutisty má ve své gesci Úřad pro civilní letectví.

Foto: Archiv Ústavu pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod
Autor ilustrace Marek Štrop, Aeroweb