„Nepatříte k nám, tak budete muset platit!“
Může se stát (na vlastní kůži jsem si to kdysi zažila), že si v ordinaci vyslechnete tuto nebo podobnou větu. Pokud čtete naše články pravidelně, víte, že stěžejní otázkou je, zdali má daný lékař uzavřenou smlouvu s vaší zdravotní pojišťovnou. Odborně řečeno, jestli je tzv. smluvním lékařem. Konkrétně, pokud jste pojištěncem RBP, tak jestli i lékař má s touto pojišťovnou uzavřenou smlouvu.
Ošetření u smluvního lékaře
Pokud se jedná o smluvního lékaře, je situace jednodušší. Nejdříve se musíte prokázat platným průkazem pojištěnce. Jestliže průkaz pojištěnce nemáte u sebe, může si poskytovatel vaše pojištění zpravidla ověřit elektronicky. V každém případě však za ošetření vy sami nic platit nebudete. Máte plné právo být ošetřeni na účet své zdravotní pojišťovny, stejně jako kdybyste navštívili svého registrujícího všeobecného lékaře.
Jak to lékař administrativně vykáže?
Zatímco z hlediska odborného vyšetření lékař zpravidla tápat nebude, můžete od něj uslyšet větu: „Ale jak máme vyšetření vykázat, aby nám ho proplatili?“ Podle oficiální metodiky zdravotních pojišťoven platí, že zdravotní péče o neregistrované pojištěnce se považuje za tzv. nepravidelnou péči. Pro její vyúčtování existuje vykázání jednorázové (obvykle akutní) péče, a to mimo jiné i pojištěncům pobývajícím přechodně mimo trvalé bydliště.
Ošetření u nesmluvního lékaře
Jenže co když lékař smlouvu s vaší zdravotní pojišťovnou nemá (např. s výše uvedenou RBP)? Tehdy je situace o něco složitější. Ze zákona o veřejném zdravotním pojištění vyplývá, že poskytovatel zdravotních služeb bez smlouvy s pacientovou zdravotní pojišťovnou může této pojišťovně vykázat pouze poskytnutí neodkladné zdravotní péče.
Za neodkladnou zdravotní péči je přitom dle zákona o zdravotních službách považována zdravotní péče, jejímž účelem je „zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí“.
Takže např. i angínu s vysokými teplotami lze za určitých okolností považovat za náhlý stav, který by mohl, pokud by nebyl adekvátně léčen, vést k vážnému ohrožení zdraví. Ani v tomto případě byste tedy za vyšetření a vystavení receptu neměli platit, protože poskytnutou zdravotní péči by lékaři uhradila vaše smluvní pojišťovna.
Když problém není akutní
Pokud by naopak váš zdravotní problém nevyžadoval neodkladnou zdravotní péči, např. lehké podvrtnutí kotníku (kdy sice mírně kulháte, ale noha extrémně neotéká, nemodrá a dokážete se na ni postavit), nesmluvní lékař vás může zcela legálně odmítnout ošetřit a odkázat na smluvního lékaře, případně na nemocnici. Další možností je, že vás ošetří, avšak jako samoplátce, tj. jeho úkon si zaplatíte sami.
