Jak by to chodit nemělo
Zkušenost paní Ireny hovoří za mnoho pacientů: „Neuroložka při kontrole doporučila mé ochrnuté mamince rehabilitační pobyt, který ji již dříve velmi pomohl. Se zprávou jsme jely k praktické lékařce, ta nám však řekla, že návrh na lázně vypisovat nebude. Jednak, že vzhledem k věku maminky (78 let) již velké zlepšení nevidí a jednak, že návrh měl vypsat odborný lékař. Naposled však návrh vypisovala ona. Znamená to tedy další hodiny strávené cestováním ve sněhu a v čekárně, kdy maminka na vozíčku velmi trpí a já si musím brát dovolenou.“
Kdo může lázně doporučit
U pacientů starších 18 let musí lázeňskou péči, ať už komplexní nebo příspěvkovou, vždy doporučit odborný lékař, tj. napíše do lékařské zprávy zhodnocení zdravotního stavu a výrok, že doporučuje lázeňskou péči. Příslušná odbornost lékařů pro jednotlivé diagnózy je stanovena Přílohou k vyhlášce MZ ČR č. 2/2015 Sb. Odborní lékaři již zpravidla vědí, jaké lázně mohou komu doporučit a naopak, které skutečnosti jsou tzv. kontraindikací.
Dříve mohl ve většině případů návrh na lázně vystavit pouze praktický lékař, a to právě na doporučení odborného lékaře. Novelizace zákona o veřejném zdravotním pojištění v lednu 2022 však tuto možnost rozšířila i na ambulantní odborné lékaře (§ 33 odst. 1), takže vypsat návrh na lázně mohou již také oni.
Kdo je schvaluje
Návrh na lázně musí schválit zdravotní pojišťovna. Od 1. 1. 2022 schválení nepodléhají přímé překlady pacienta ze zdravotnického zařízení do lázní. Přímé překlady zdravotní pojišťovna pouze eviduje.
Věk jako důvod zamítnutí
Zamítnout lázně obecně v důsledku věku pacienta není v pořádku. Pacienty je potřeba posuzovat individuálně. Dle § 2 odst.1 pís. j) zákon vyžaduje jednoznačné stanovisko internisty nebo geriatra ke schopnosti daného pacienta absolvovat lázeňskou léčebně rehabilitační péči, pokud se jedná o pacienta staršího 70 let nebo polymorbidního (tj. s více chorobami).
Nejčastější problémy
Dle údajů VZP patří mezi nejčastější problémy, které brání k hladkému průběhu schvalování návrhů na lázeňskou péči, následující nedostatky:
- u pojištěnců starších 40 let chybí EKG vyšetření,
- u pojištěnců starších 70 let chybí již zmíněné vyšetření internistou nebo geriatrem s jednoznačným stanoviskem ke schopnosti pojištěnce absolvovat lázeňskou léčebně rehabilitační péči,
- chybí doporučení odborného lékaře, které je nutné i u pooperačních stavů,
- u indikační skupiny VII – Nemoci pohybového ústrojí – chybí popis rentgenového vyšetření, které by nemělo být starší 2 let,
- v případě indikace III/2 – Stavy po operaci žaludku, dvanáctníku, jícnu a střev s postresekční symptomatologií endoskopicky ověřenou – může lázeňskou léčbu doporučit pouze lékař odbornosti gastroenterologie nebo lékař rehabilitační a fyzikální medicíny; pojištěnci mají obvykle doporučení od chirurga, který tuto lázeňskou indikaci nemůže doporučit,
- u indikace VI/5 – Hemiparézy a paraparézy cévního původu se známkami obnovující se funkce – lze základní pobyt poskytnout pouze v rámci komplexní lázeňské péče v přímé návaznosti na hospitalizaci, nejpozději do 6 měsíců po ukončení hospitalizace; nutné je doložit propouštěcí zprávy z hospitalizace,
- při indikaci VII/7 – Koxartróza, gonartróza v soustavné ambulantní péči ortopeda a rehabilitačního lékaře – je nutné dodržet lhůtu 24 měsíců mezi základním a opakovaným pobytem; opakované pobyty jsou možné pouze 1x v průběhu 24 měsíců, pokud není kontraindikace k operaci; opakovaný pobyt u BMI (Body Mass Index) nad 30 je možný až po redukci hmotnosti dle daných hodnot BMI (Příloha k vyhlášce MZ ČR č. 2/2015 Sb.),
- v případě návrhu na léčebně rehabilitační péči v odborné léčebně – přímý překlad – je velkým problémem nedodání lázeňského návrhu k zaevidování poskytovatelem, jenž pojištěnce vysílá do odborné léčebny; poskytovateli, který pojištěnce přijal k léčení, pak neobdrží úhradu za poskytnutí péče až do doby, dokud není návrh do pojišťovny doručen a zaevidován.
Zdroj: Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění; VZP poradna
Mohlo by vás zajímat
